Датой получения доплаты к больничному до среднего заработка является день ее выплаты. Его и указывайте в строках 100 и 110. В строке 120 укажите следующий за выплатой день или ближайший рабочий, если выдали деньги накануне выходного. В строках 130 и 140  сумму выплаты и налог с нее. В целом, порядок отражения тот же, что и для самого пособия по болезни.

Об этом – письмо ФНС от 01.08.2016 № БС-4-11/13984.

Другое разъяснение о больничном – в материале «Когда включить в 6-НДФЛ «переходящий» больничный?».