Добрый день. Посмотрите пожалуйста приложение №6 Приказа Минобрнауки России от 27.06.2017 N 602
"Об утверждении Порядка расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.09.2017 N 48372), там приведена нужная вам форма.
Если у вас еще остались вопросы, вы может задать их на нашем форуме тут и получить исчерпывающий ответ от присутствующих там регулярно специалистов.
"Об утверждении Порядка расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.09.2017 N 48372), там приведена нужная вам форма.
Если у вас еще остались вопросы, вы может задать их на нашем форуме тут и получить исчерпывающий ответ от присутствующих там регулярно специалистов.