Никаких особенностей заполнения формы для предпринимателей, совмещающих налоговые режимы, нет.
Код налогоплательщика - 3, все верно. Далее заполняете код своей налоговой инспекции, ФИО, в графе "переходит на УСН" - 1, ниже указываете с 1 января какого года вы переходите на УСН, выбираете налоговую базу (доходы или доходы-расходы), год подачи заявления, ниже указываете доходы за 9 месяцев этого года (при этом учитываются все доходы по всем видам деятельности, включая деятельность на ПСН), остаточную стоимость основных средств на 1 октября. Подписываете заявление и отправляете в налоговую. Образец заявления можно посмотреть в статье https://nalog-nalog.ru/usn/perehod_na_usn/zayavlenie_o_perehode_na_usn_obrazec/